到过社区医院门诊的人都会发现，这里是大伯大妈的“主场”，面对“一身多病、症状不典型、并发症多、发展迅速”的老年疾病人群，全科医生除了专业的医疗服务和更多的关爱外，还需要借助更快捷有效的平台帮助病人及时找到病根，对症治疗。

    最近，小营街道社区卫生服务中心大学路社区卫生服务站全科医生张医师就遇上了这么一例。

    郑大伯82岁了，是大学路社区卫生服务站的老病号，高血压20多年，一直以来血压控制得不错。但近半年来，他记忆力减退、食欲减退、体重减轻、注意力困难、失眠等，血压测量经常达到180/100mmhg的高值，口服四种降压药，血压也不能降到正常值。

    张医师在主动了解郑大伯近半年的身心变化，并让他做了一份老年抑郁筛查量表后，初步判断郑大伯的高血压可能与老年抑郁症有一定关系。这时，张医师想到了小营中心的慢性病联合诊疗中心。

    所谓的慢性病联合诊疗中心，就是由社区慢性病首席医生和专家组成的诊疗团队，通俗地讲，就是把社区医师解决不了的病患转到这里，由专家和首席医生共同制定诊疗方案，根据病情变化，上转大医院或下转回社区。

    小营中心的慢性病联合诊疗中心自2013年成立以来，累计转诊病人548人，目前定期坐诊的专家有市一医院心血管内科主任医师王宁夫，市一医院内分泌科副主任医师张险峰，邵逸夫医院全科医学副主任医师、医学博士孟文芳，原市七医院院长主任医师蔡建华。因为没有门诊的压力，这些平时一号难求的“大咖”，不仅有更多时间与病人交流，还与社区首席医生共同商讨病情，研究诊疗方案。

    张医师把郑大伯转诊到了小营中心慢性病联合诊疗中心，由蔡建华主任医师诊疗。蔡医师双管齐下，心理疏导加专业用药，就这样一次、两次、三次……郑大伯的症状得到了明显的改善，血压降至正常了，失眠改善了，心情也愉快了。病情稳定后，郑大伯又重新回到大学路站由张医师团队继续管理他的高血压。

    近年来，小营中心定期邀请专家来慢病联合诊疗中心坐诊，医生从各社区卫生服务站中筛查出血压、血糖控制不理想或是出现药物副作用的高血压、糖尿病患者、慢性肿瘤病人、老年抑郁病人，经预约后自愿到联合诊疗中心接受上级专家的诊治。对于可以继续留在各社区卫生服务站治疗的患者，落实好专家的治疗方案，安排好追踪随访工作；对于需转上级医疗机构诊治的患者，由中心4位慢性病首席管理医生负责预约转诊，必要时参与住院患者的查房。不仅方便了患者，也提高了专家带教效率。